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ホワイトニングの相談・申込

標準プラン・訪問サポートプランについて、ご希望やご質問をお聞かせください。自由診療で、効果には個人差があります。

送信前に確認画面が表示されます。緊急時は電話でご相談ください。

ホームケアについて相談する女性と歯科スタッフのイラスト

分かることから、お聞かせください。

「必須」の項目をご入力ください。「任意」の項目は空欄でも進めます。このフォームは緊急対応の窓口ではありません。

ホームホワイトニングは自由診療です。公的医療保険は適用されません。効果には個人差があります。

1. ご連絡先

ご相談への返信や日程調整の連絡に使用します。
数字9〜15桁。ハイフン・空白・全角数字も使えます。
訪問サポートプランをご希望の場合にご記入ください。

2. 希望プラン・ご相談内容

希望プラン 必須

訪問サポートプランをご希望の場合、追加訪問は1回 8,800円(税込)です。

分かる範囲で、短い文章でも構いません。最大3,000文字。

ホームホワイトニングは自由診療(自費)です。公的医療保険は適用されません。 効果や白さの感じ方には個人差があり、すべての方に同じ結果をお約束するものではありません。 詰め物・被せ物などの人工物は白くなりません。

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送信後、受付結果が画面に表示されます。入力内容の控えが必要な場合は、送信前にご自身で保管してください。

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