ケアマネジャー・施設・医療機関の方へ

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患者さんの状況や訪問先、連携に必要な情報をお知らせください。

送信前に確認画面が表示されます。緊急時は電話でご相談ください。

ケア関係者と歯科スタッフが日程や情報を確認するイラスト

分かることから、お聞かせください。

「必須」の項目をご入力ください。「任意」の項目は空欄でも進めます。このフォームは緊急対応の窓口ではありません。

お口やお身体の状態、ご希望を確認し、診療内容と訪問日程をご案内します。

1. ご連絡元について

2. 患者さんについて

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送信後、受付結果が画面に表示されます。入力内容の控えが必要な場合は、送信前にご自身で保管してください。

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