ご本人・ご家族からの相談内容を整理するためのフォーム案です。 ケアマネジャー・施設・医療機関からの相談は、ケアマネ・施設向けフォームをご利用ください。
申込はフォームで受け付けます。 送信後、内容を確認して折り返しの連絡を行います。緊急対応を目的とした窓口ではありません。
まずは分かる範囲で入力してください。診療の可否や初回相談の進め方を判断しやすいよう、 紹介元の有無、困っていること、訪問先の状況を順番に確認します。 必須項目には「必須」を表示しています。
通院が難しい理由、訪問先の環境、外来受診との迷いを整理できます。
痛み、入れ歯、口腔ケア、食事や飲み込みなどを分かる範囲で共有できます。
姿勢、説明方法、同席者、音や光への不安など、診療前に知っておきたい点を書けます。
ケアマネジャー、施設、医療機関、歯科医院などからの相談は、ケアマネ・施設向けフォームも利用できます。
送信後、受付完了メッセージが表示されます。
