訪問診療 申込フォーム（ケアマネ・施設・医療機関）
ケアマネジャー、施設職員、医療機関、歯科医院などの方が、患者さんの状況をご共有いただくためのフォームです。 ご本人・ご家族から直接申し込む場合は、ご本人・ご家族の申込フォームをご利用ください。
ご紹介の前に（ケアマネ・施設・医療機関の方へ）
- 保険・診療の状況：訪問歯科診療の保険適用は2026年8月開始予定です。それまでは自由診療で承りながら、ご相談・お申し込みを受け付けています。
- 対応できる診療：一般歯科・入れ歯・口腔ケア・抜歯などの小手術・摂食嚥下の評価と支援など。大掛かりな治療は連携医療機関と対応します。詳しくは「訪問診療のご案内」をご覧ください。
- 資料の送り方：保険証・介護保険情報・薬剤情報・診療情報提供書・ケアプラン等は、下記フォーム送信後の折り返しの際に送付方法をご案内します。FAXでの送付も承ります（番号は折り返し時にご案内します）。
- 費用の目安：「費用のご案内」をご覧ください。
- このフォームは緊急対応の窓口ではありません。受付時間は平日10:00〜14:00です。
対応エリア
当院（大阪府豊中市豊南町西）を中心に、半径およそ16kmの範囲で訪問歯科診療を承っています。境界付近もご相談ください。
- 豊中市
- 吹田市
- 池田市
- 箕面市
- 摂津市
- 茨木市（一部）
- 大阪市北部
- 尼崎市
- 伊丹市
- 川西市（一部）
- 宝塚市（一部）
詳しくは「アクセス・対応エリア」をご覧ください。