ご本人・ご家族の方へ

ご本人・ご家族の申込フォーム

訪問歯科診療や外来受診、お口のお困りごとを、分かる範囲でお聞かせください。

送信前に確認画面が表示されます。緊急時は電話でご相談ください。

ご本人とご家族が歯科スタッフに相談するイラスト

分かることから、お聞かせください。

「必須」の項目をご入力ください。「任意」の項目は空欄でも進めます。このフォームは緊急対応の窓口ではありません。

お口やお身体の状態、ご希望を確認し、診療内容と訪問日程をご案内します。

1. 申込区分

紹介元の有無 必須

ケアマネジャー、施設、医療機関、歯科医院などからの相談は、ケアマネ・施設向けフォームも利用できます。

2. 申込者・患者さんについて

申込内容の確認や日程調整の連絡に使用します。

3. 希望する相談内容

希望する受診方法 必須
困っていること任意
分かる範囲で、短い文章でも構いません。最大3,000文字。

4. 訪問を希望する場合

相談入口に戻る

送信後、受付結果が画面に表示されます。入力内容の控えが必要な場合は、送信前にご自身で保管してください。

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