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入力前に準備すること
お名前やお困りごとなど、下の項目を分かる範囲でご準備ください。
- ご本人のお名前、年齢、連絡しやすい時間帯
- 困っている症状や相談したいこと
- 通院が難しい理由や必要な配慮
- 訪問を希望する場合は、訪問先住所と介助の状況
- 紹介元がある場合は、紹介元の名称・担当者名
フォームから送信した内容は、受付担当者が確認して折り返しご連絡します。
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